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陕西省医疗保障局《关于进一步完善医保医用耗材支付管理工作的通知》

各市(区)医疗保障局：

为贯彻落实《中共陕西省委陕西省人民政府印发关于深化医疗 保障制度改革的若干措施的通知K 国家医疗保障局关于做好基本医 疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》精神，进一步规范医保 医用耗材管理，推动建立管用高效的医保支付机制，更好保障参保 人员医保权益，现就进一步完善医保医用耗材支付管理工作有关事项通知如下：

一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记来陕考察重要讲话重要指示精神， 坚持以人民健康为中心，推进实施医保医用耗材目录准入管理，不 断提升管理能力和服务水平。统筹考虑广大参保人医用耗材保障需 求、基金支付能力和定点医疗机构临床治疗需要等因素，稳妥制定 全省统一的医保医用耗材目录，努力实现医保医用耗材结构合理优 化、管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解决人民群众看病就医后顾之忧。

二、工作原则

( 一)保障基本。坚持尽力而为，量力而行，在确保基金可承 受的前提下，将维护健康所必须、与经济社会发展水平相适应、可 公平获得的，未被纳入医疗服务项目价格构成的一次性医用耗材按规定纳入医保支付范围，有效缓解参保人医药费用负担。

(二)鼓励创新。 结合临床实际需求，兼顾国家和省级区域医 学中心建设，优先将省内医疗机构、医药耗材企业的独创、专利耗材纳入医保支付范围。

(三)公正公开。 完善工作机制，规范工作程序，坚持科学规 范、公正公开的原则，主动将目录制定过程向社会公开，通过专家 评审处理相关意见建议，体现医保医用耗材目录管理工作的科学性和权威性。

(四)动态调整。根据医疗服务价格调整、医疗机构临床需求 等联动调整纳入医保支付的医用耗材。及时调出有安全隐患等负面意见的、不符合纳入医保支付范围条件的诊疗医用耗材。

三、准入范围

综合考虑基本医疗保险功能定位、医用耗材临床需求、基金及 患者承受能力以及医保医用耗材管理水平，依托国家医用耗材分类 与代码库，按照“通用名+材质特征”(15位编码)制定陕西省医保 医用耗材目录，纳入基本医疗保险支付范围的医用耗材应同时满足下列条件：

(一)经医疗器械主管部门注册或备案，获得上市资格；

(二)具有国家医保医用耗材代码；

(三)根据我省医疗服务价格文件规定可以单独收费的体内置放材料和一次性医用材料；

(四)以疾病治疗为目的(含治疗性康复器具);临床必需，安全有效，价格合理；优先将集中带量采购中选耗材、与我省经济水平相当省市已纳 入医保支付耗材及本省医疗机构、生产企业研发生产的耗材纳入医保医用耗材目录。

医用耗材有以下情况之一的，原则上不纳入我省医保支付范围：

(一)非治疗性康复器具、自用的保健、按摩、检查和治疗耗 材。各种美容、健美以及非功能性整容、矫形相关医用耗材。各种眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

(二)安全性、经济性风险大于收益的，医疗器械主管部门撤销、吊销、注销医疗器械注册、批准文件的。

(三)属于医疗服务价格项目成本构成，不可单独收费的医用耗材。

四、工作程序

(一)经历史数据梳理、比对等工作，原先已由各统筹地区纳 入基本医疗保险支付范围的医用耗材，且满足纳入基本医疗保险支  付范围条件的医用耗材，经组织专家论证，采用国家医保医用耗材  分类与代码中的“通用名+材质特征”(15位编码)管理，将相关医 用耗材直接纳入我省医保支付范围。有准入范围中不得纳入情况的，直接调出我省医保支付范围。

(二)已在我省医疗保障信息平台药品和医用耗材招采管理子  系统公开挂网采购，但未纳入我省基本医疗保险支付范围条件的医 用耗材，且符合准入范围条件的，采用国家医保医用耗材分类与代 码中的“通用名+材质特征”(15位编码)管理，由专家从临床价值、 耗材价格、安全有效等维度开展评审，通过评审的，按规定纳入我  省医保支付范围。对部分符合准入范围条件，但价格较高、临床必需的医用耗材，可探索通过谈判方式纳入医保支付范围。

(三)将经专家评审纳入我省医保支付范围的医用耗材通过局 门户网站，微信公众号等进行公示，根据公示情况，按工作规范制定印发文件，公布执行。

五、专家职责

(一)专家构成。评审专家由作风正、业务强、熟悉并热心医 疗保障事业、自愿参加评审的临床、卫生经济学、医保管理领域， 具备副高级及以上职称或科级以上职务人员组成。专家人数为不少于7人的奇数，其中，临床专家按照国家医保医用耗材分类所属治疗领域抽取，人数不少于5人，三分之二以上专家“建议纳入”的视为通过专家论证。

( 二 )  专家职责。按照医保医用耗材目录准入管理工作需求， 承担数据清洗比对、基金运行风险评估等工作，就评审指标制定等 提出参考意见，供医保管理部门决策使用。提出医用耗材纳入医保 支付的评审意见，以及对医用耗材凡例、限定支付范围等提出意见 建议，确定拟谈判准入的耗材及参照耗材、与谈判耗材企业或医疗机构进行现场谈判。

六、使用管理

( 一 )结算管理。纳入我省医保支付范围的医用耗材，我省医 保信息系统在校验完整27位国家医保局医保医用耗材分类与代码 的基础上，采用“通用名+材质特征”管理的15位编码与参保人员 和我省定点医药结构直接结算，严格执行15位编码对应医用耗材的

医保支付类别。

(二)支付标准 。分类确定我省医保医用耗材支付标准，其中 集采产品以中选价作为支付基准，谈判准入耗材以谈判价格作为支 付标准，其他产品在综合考虑挂网价格、采购使用数量等基础上，采用量价加权的方式，制定医保支付标准。

( 三 )数据更新。联动国家医保局医保医用耗材分类与代码更 新结果，及时调整医保结算系统，前15位码发生更新的，由省级医 保行政部门确定支付政策，各地医保经办部门通过陕西省医疗保障信息平台标识医保医用耗材目录支付政策，实时做好启用更新工作。

(四)动态调整。 医保医用耗材目录实行动态调整，对于我省定点医疗机构新增使用的、符合我省医保准入条件，但暂未纳入我 省医保支付范围的医用耗材，由定点医疗机构向省级医保行政部门申报，经专家论证等程序后按规定纳入我省医保支付范围。

七、监督机制

( 一 )  主动接受监督。主动邀请纪检监察机构对医保医用耗材 目录制定全过程进行监督，明确工作岗位和人员责任，加强信息保密和廉政教育，确保目录制定工作公正、安全、有序、严肃。

( 二 )加强沟通协调。通过召开座谈会、面对面沟通等方式建 立沟通机制，提高医保医用耗材工作的透明度。在目录调整期间，设立专项电话和邮箱，接受各方面反馈的意见建议。

( 三 )强化专家管理。建立专家负责、利益回避、责任追究等 制度，所有评审工作全程留痕，确保专家独立、公正提出意见，切实维护医保医用耗材目录制定工作的严肃性、规范性、公平性。

 陕西省医疗保障局

2023年12月22日

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